المادة ٥

الالتزامات 1- التزامات المركز يلتزم المركز بإعداد اتفاقية التعامل مع المؤسسات الصحية من القطاع الخاص على أن تشمل الآتي: • أ- آليات التعامل وتحديد مستوى الخدمة تتضمن مؤشرات أداء رئيسية ومعايير جودة الرعاية الصحية والحماية من المخاطر، وعدالة توزيع الخدمات الصحية وجودتها وفقاً لأحكام هذه الآلية. • ب- تحديد بوابة إلكترونية لاستقبال المطالبات والفواتير والرد على الاستفسارات خلال مدد محددة. • ت- آلية تسوية المطالبات عند اكتمال المستندات عبر المنصة الإلكترونية. • ث- آلية معالجة تظلمات التقييمات عبر المنصة الإلكترونية. • ج- آلية معالجة الاعتراضات المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية على رفض المطالبات المالية وفقاً لأحكام هذه الآلية. 2- التزامات المؤسسات الصحية الخاصة المعتمدة تلتزم المؤسسات الصحية الخاصة المعتمدة بالاتفاقية الموحدة لتنظيم العلاقة بين المركز ومقدمي الرعاية الصحية بالقطاع الخاص على أن تشمل بحد أدنى الالتزامات الآتية: أ- بذل العناية اللازمة في تقديم الرعاية الصحية للمستفيد بأعلى درجات المهنية والأخلاقية، والتي تتفق مع أفضل الممارسات والأساليب الطبية ودون تمييز مقارنة بالمرضى الآخرين. ب- عدم طلب أو استلام أي مدفوعات مباشرة، أو قبول أي مبالغ نقدية من مستفيدي المركز مقابل الرعاية الصحية المقدمة بما لا يتعارض مع أحكام الأنظمة واللوائح والاتفاقية التي يُبرمها مع المركز وفقاً لهذه الآلية. ت- عدم ربط تقديم الرعاية الصحية الطارئة بحصول الموافقة المسبقة، وضمان عدم تأثير المسائل والعوامل المتصلة بطلب الموافقات المقدمة لشركة إدارة المطالبات، أو التحقق من أهلية المستفيد، وغير ذلك على تقديم الرعاية الصحية الضرورية الطارئة أو الإسعافية. ث- تحمل المسؤولية الكاملة عن القرارات الطبية النهائية المتعلقة بالرعاية الصحية المقدمة للمستفيدين، بما في ذلك جودة الرعاية وملاءمتها، ما لم تكن هنالك موافقة خطية من المستفيد برفض النصيحة الطبية. ج- الامتثال لجميع النماذج والمعايير والبروتوكولات الطبية الصادرة عن الجهات المختصة ذات العلاقة. ح- الامتناع عن منح أي حوافز مالية مرتبطة بإحالة المرضى إلى مؤسسات، أو منشآت صحية أخرى، أو أقسام داخل المؤسسة الصحية؛ ويتضمن ذلك على سبيل المثال: العمولات الخاصة بطلب الفحوص المخبرية، أو الأشعة، أو الأدوية؛ والعمولات عن المطالبات المرفوضة. خ- مراجعة وتقييم الخدمة بشكل مستمر، واتخاذ الإجراءات اللازمة بناءً على النتائج المستخلصة من المراجعات والتقييمات، والملاحظات، والشكاوى، والتدقيق، وبرامج مراجعة النتائج السريرية، وحوادث سلامة المرضى، ومشاركة المستخدمين وممثليهم. د- التقيد بجميع اللوائح والأنظمة والقرارات والتوجيهات الصادرة عن المركز، والجهات الحكومية المختصة ذات الصلة. ذ- التحقق من هوية المستفيد والتحقق من أهليته عن طريق الرفع إلى شركة إدارة المطالبات وذلك قبل رفع المطالبة. ر- إبلاغ شركة إدارة المطالبات خلال (3) ساعات من استقبال الحالة الطارئة وبحد أقصى خلال (24) ساعة، من أجل أخذ الموافقة على استمرار تقديم الرعاية الصحية الطارئة أو نقل المستفيد إلى مؤسسة صحية أخرى –بحسب ما يراه المركز–، وفي حال تجاوز مقدم الرعاية الصحية لهذه المدة فإنه يتحمل تكلفة الرعاية الصحية المقدمة للمستفيد بعد مضي الـ(24) ساعة وحتى الإبلاغ، ما لم يتقدم مقدم الرعاية الصحية بمبررات للتأخير يقبلها المركز –وفق تقديره–. ز- الالتزام بإصدار وتجديد كافة التراخيص ووثائق التسجيل اللازمة لتقديم الخدمات وذلك على نفقته الخاصة، على أن يسلّم مقدم الرعاية الصحية إلى المركز نسخة من هذه التراخيص ووثائق التسجيل والتصاريح وأصولها للاطلاع عليها ومطابقتها أو ما يدل على إصدارها وتجديدها أو استخراج بديل لها، وذلك في موعد أقصاه عشرة أيام عمل من تاريخ طلبها. س- تمكين المركز أو من يفوضه من الوصول إلى المعلومات والمستندات والأماكن اللازمة لتقييم صحة المطالبات المقدمة منه، والتحقق من جميع المتطلبات التي تجعل مقدم الرعاية الصحية مؤهلاً لتقديم الخدمات التي يتم التعاقد عليها، وذلك بمراعاة الأنظمة واللوائح ذات العلاقة. ش- الرد على استفسارات وطلبات المركز وشركة إدارة المطالبات خلال (60) دقيقة من استلامها، وبحد أقصى خلال (24) ساعة. ص- التعهد بتقديم تقرير للمركز عندما يطلب المركز منه ذلك، وفق الآلية والمدة والبيانات التي يحددها ويطلبها المركز. ض- التعاون مع شركة إدارة المطالبات في حال قرر المركز أو من يفوضه نقل المستفيد، وتسهيل الإجراءات اللازمة لذلك. ط- الابتعاد عن أي فعل قد ينطوي بشكل مباشر أو غير مباشر على إساءة الاستخدام أو الاحتيال. ظ- الالتزام بمشاركة الحد الأدنى من البيانات مع المركز وفقاً للوائح والقرارات الصادرة من المركز والاتفاقيات المبرمة معه.